2017年02月10日
【終了しました】一般入試託児ルーム 利用申込フォーム

★☆☆★☆☆★☆☆一般入試託児ルーム利用申込みフォーム☆☆★☆☆★☆☆★

　※募集要項をご確認の上、ご記入くださいますようお願いいたします。

　※申請者（保護者）は、本学所属の教職員のみです。

【申請者（保護者）について】 (必須)

1）申請者（保護者）氏名

2）申請者（保護者）メールアドレス

3）申請者（保護者）所属先
　

　 職種

4）電話番号（携帯電話）
　

　 内線

5）児童との続柄
　

【お申込みされるお子さまについて】(必須)

6）児童・幼児氏名（漢字）　　

7）児童・幼児氏名（フリガナ）

8）性別男女

9）血液型　　

10）年齢等　

11）生年月日

12）食物アレルギー無有

「有」の方は具体的にご記入ください。

13）普段利用されている病院についてご記入ください。

1.

2.

14)スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。

【お申込みされるお子さまについて（2人目）】

※兄弟姉妹でご利用の場合は、お二人目についてご記入ください。

15）児童・幼児氏名（漢字）　　

16）児童・幼児氏名（フリガナ）

17）性別男女

18）血液型　

19）年齢等　

20）生年月日

21）食物アレルギー無有

「有」の方は具体的にご記入ください。

22）普段利用されている病院についてご記入ください。

1.

2.

23)スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。

【緊急時のご連絡先】※2か所ご記入ください。(必須)

24)緊急時に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

1.氏名　　
　電話番号
　続柄　　

2.氏名　　
　電話番号
　続柄　　

【利用時間】(必須)

25)それぞれの利用時間をご記入ください。例 7:00-19:00

2/25（土）※申込終了しました。

2/26（日）※申込終了しました。

3/12（日）

【その他】(必須)

26)広報を目的とした子どもの写真撮影に同意します同意しません
※写真は当センターのwebサイト、ニューズレター、報告書に使用いたします。

※送信後、申込が完了した場合には登録されたE-mailアドレスに通知が届きます。
もし届かない場合は、正常に申込が完了していない場合がありますので、ジェンダー協働推進室までお問い合わせください。
また、送信ボタンを押した際、エラーメッセージが表示される場合、下記のことが考えられます。今一度ご確認ください。
・入力されていない必須項目がある。
・登録したE-mailアドレスに誤りがある。
・E-mailアドレスに受信拒否等の設定がされている。（gender@to.jim.u-ryukyu.ac.jpからのメールを受信できるよう設定してください。）

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