□■□託児希望者申込みフォーム□■□
※琉球大学の教職員で託児希望者の申込み受付用フォームです。
【申請者（保護者）について】 (必須)
■氏名
■メールアドレス
■所属
■職名 常勤非常勤
■電話番号(内線番号）
■児童との続柄
【託児時間】
託児ルーム開設の時間は、 ①１月１４日（土） ７：００～２０：００ ②１月１５日（日） ７：００～１８：００となります。
下記のドロップダウンメニューからお子さまを預けたい日をお選び下さい。 （延長保育はありません。）
1日目のみ2日目のみ両日
【お申込みされるお子さまについて】(必須）
■児童氏名
■性 別男女
■血液型
■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください
■生年月日
■食物アレルギー無有
「有」の方は具体的にご記入ください。
■普段利用されている病院についてご記入ください。
１．
２．
■スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。
【お申込みされるお子さまについて（2人目）】
※兄弟姉妹で託児をご利用の場合は、お二人目についてご記入ください。
■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください。
※3人目以降につきましては、お手数ですが別途、新規でご登録ください。
【緊急時のご連絡先】（必須）※2か所ご記入ください。
■緊急時に連絡が取れる連絡先をご記入ください。
１．氏 名 電話番号 続 柄
２．氏 名 電話番号 続 柄
【その他】（必須）
■広報を目的とした子どもの写真撮影に同意します同意しません（必須） ※写真は当センターのwebサイト、ニューズレター、報告書に使用いたします。
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