利用期間：支援決定後～２０２５年１０月３１日

※記載された個人情報は、厳重に取り扱い、本制度の実施以外の目的で利用することはありません。
※申請後、採択された方のみ、利用が必要な方に関する証票書類を送付いただきます。（健康保険証の写し、マイナンバーカードの写し、介護認定証の写し等）
　証票書類に不備がある場合、採択が取り消されることがありますのでご留意ください。
※本制度に採択された方は、年度末に研究業績調書をご提出いただき、支援の結果についてご報告いただきます。
　あらかじめ、ご承知おきのほどよろしくお願いいたします。
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ジェンダー協働推進室長　殿
下記のとおり申請します。
  • Step.1情報の入力
  • Step.2入力内容の確認
  • Step.3送信完了
1.申請日　必須
このフォームへ回答した年月日（形式：2025/03/05）を記載してください。
2.氏名　必須
フリガナ　必須
3.所属部局　必須
4.職名　必須
5.連絡先（電話番号）　必須
6.連絡先（メールアドレス）　必須

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。 受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。 
7.研究活動等支援員制度の利用実績の有無　必須


8.希望する支援員の人数　必須


9.申請対象項目　必須




10.支援を必要とする理由（複数選択可能）





11.【男性研究者が配偶者を有する場合のみ回答】配偶者の氏名及び所属機関
12.単身で育児や介護をおこなっている。


13.育児や介護が必要なご家族の方との居住について


14.申請者の産後休暇又は育児休業からの復帰状況※（基準日は募集締め切り日とする）



15.【育児を理由に申請した場合】対象となる子の人数




16.【育児を理由に申請した場合】対象となる子について、申請時点における年齢、及び　就学の有無
17.【介護を理由に申請した場合】対象となるご家族の人数




18.【管理職又はそれに準ずる役職、全学委員会委員長への任命を理由に申請した場合】 学内での役職名、及び学内の委員会委員長等の任命状況について、ご記載ください。

19.直近１年間のジェンダー協働推進室主催事業への参加、ご協力状況について （参加された研修・セミナー名、ご協力いただいた事業をご記載ください。）

20.本制度における過去の採択状況
21.直近３年間で研究代表者として申請し採択された科研費、企業との連携事例等があれば、事業における立ち位置（研究代表者、分担者等）及び期間がわかるように記載してください。

22.年間の授業のコマ数
23.申請者の研究分野　必須

24.研究活動等支援員の業務内容（申請者の研究分野や教育活動との関連性がわかるよう、具体的に記述をお願いします。）　必須

25.研究活動等支援員の業務内容と次世代女性研究者育成との関係について（本事業は、次世代の女性研究者育成の意義も備えております。期間中、支援員をどの ように育成するのか、支援員が活動を通して得られる成果や効果等について記述をお 願いします。）　必須

26.その他、支援を要望するにあたり特筆すべき理由があればご記載ください。

27.【独立行政法人日本学術振興会特別研究員（PD及びRPD）の場合のみ】受入研究者の氏名、部局、連絡先（TEL, E-mail）を記載してください。

記載例
受入研究者：琉大 花子教授、部局：人文社会科学科、TEL：内線0000、
E-mail:XXXXXX@XXX.XXX

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