令和７年度女性研究者介護帰省費用補助事業利用申請書

利用期間：2025年4月1日～2026年3月31日

※記載された個人情報は、厳重に取り扱い、本制度の実施以外の目的で利用することはありません。
※申請後、採択された方のみ、利用が必要な方に関する証票書類を送付いただきます。
　証票書類に不備がある場合、採択が取り消されることがありますのでご留意ください。
　【証票書類】
（１） 要支援・要介護状態にある親族の介護保険証（写し）または介護認定結果通知書（写し）
　　　但し、認定有効期間内のものに限る。
（２） 介護帰省割引制度の利用者であることを確認できる書類（介護割引パス、登録情報画面の写し等）
　　　但し、有効期限内のものに限り、年度途中で期限が切れる場合はこれを更新することとする。
（３） その他、必要に応じて別途、世帯状況及び航空券利用状況等を確認できる書類の提出を求めることがある。
※本事業において配偶者とは、届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情がある者を含む
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ジェンダー協働推進室長　殿
下記のとおり申請します。