利用期間：2025年4月1日～2026年3月31日

※記載された個人情報は、厳重に取り扱い、本制度の実施以外の目的で利用することはありません。
※申請後、採択された方のみ、利用が必要な方に関する証票書類を送付いただきます。
　証票書類に不備がある場合、採択が取り消されることがありますのでご留意ください。
　
　【証票書類（育児サポート・サービスでの申請の場合）】
　健康保険証の写し、マイナンバーカードの写し、住民票の写し、事前に会員登録を行ったことが確認できる書類
　【証票書類（病児・病後児保育利用の申請の場合）】
　健康保険証の写し、マイナンバーカードの写し、住民票の写し

※本事業において配偶者とは、届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情がある者を含む
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ジェンダー協働推進室長　殿
下記のとおり申請します。

  • Step.1情報の入力
  • Step.2入力内容の確認
  • Step.3送信完了
【事前確認】　申請書の状況について当てはまるものにチェックしてください。　必須





1.申請日　必須
このフォームへ回答した年月日（形式：2025/03/05）を記載してください。
2.氏名　必須
フリガナ　必須
3.所属部局　必須
4.職名　必須
5.連絡先（電話番号）　必須
6.連絡先（メールアドレス）　必須

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。 受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。 また、ドメイン「@XXXXX」の指定受信設定をお願いいたします。
メールアドレス(自動返信メール宛先確認用)　必須
7. 利用対象乳幼児・児童1人目の学年（乳幼児の場合は、「未就学」と記載）
8.利用対象乳幼児・児童1人目の申請理由



9. 利用対象乳幼児・児童2人目の学年（乳幼児の場合は、「未就学」と記載）
10. 利用対象乳幼児・児童2人目の申請理由



11. 利用対象乳幼児・児童3人目の学年（乳幼児の場合は、「未就学」と記載）
12. 利用対象乳幼児・児童3人目の申請理由



13.常時診療が必要な子がいる場合、記載できる範囲で状況についてお知らせ下さい。

14. 直近１年間のジェンダー協働推進室主催事業への参加、ご協力状況について 参加された研修・セミナー名、ご協力いただいた事業をご記載ください。

15.本補助事業における過去の採択状況

16.その他、支援を要望するにあたり特筆すべき理由があればご記載ください。

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